بیماری پیوند علیه میزبان (Graft-versus-host disease - GVHD)
تعریف:
بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) به اختلال عملکرد چند ارگان ناشی از ورود لنفوسیت‌های ایمنی خارجی یا بافت مغز استخوان (پیوند) به میزبان دارای نقص ایمنی گفته می‌شود. بیشتر موارد GVHD در بیمارانی رخ می‌دهد که تحت پیوند مغز استخوان آلوژنیک قرار گرفته‌اند، اما ممکن است در گیرندگان پیوند اعضای جامد و دریافت‌کنندگان انتقال خون نیز رخ دهد. به ندرت، سندروم مشابه GVHD پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز اتولوگ نیز ممکن است رخ دهد که احتمالاً به دلیل ناتوانی در برقراری تحمل خودی است. پوست، دستگاه گوارش (GI) و کبد، ارگان‌های اصلی درگیر در GVHD حاد هستند.
GVHD پوستی:
GVHD پوستی دارای دو شکل حاد و مزمن است. بیماری حاد معمولاً در طی ۲ تا ۴ هفته پس از تزریق سلول‌های بنیادی و در زمان پیوند رخ می‌دهد و معمولاً به صورت بثورات موربیلی‌فورم ظاهر می‌شود که ممکن است به اریترودرما یا به ندرت به بیماری مشابه نکروز اپیدرمی سمی پیشرفت کند. التهاب توسط الگوهای مولکولی مرتبط با آسیب استریل (DAMP) و الگوهای مولکولی مرتبط با پاتوژن (PAMP) تحریک می‌شود. GVHD پوستی مزمن معمولاً با علائم مخاطی-پوستی به طور متوسط ۴ ماه پس از پیوند ظاهر می‌شود؛ ضایعات پوستی اسکلروتیک و غیر اسکلروتیک (مشابه لیکن پلانوس) شایع‌ترین هستند.
پاتوفیزیولوژی GVHD حاد:
پاتوفیزیولوژی GVHD حاد ناشی از فعال‌سازی سلول‌های ارائه‌دهنده آنتی‌ژن (APC) میزبان به دلیل آسیب گسترده بافتی ناشی از بیماری زمینه‌ای و رژیم آماده‌سازی پیش از پیوند است. علاوه بر این، آسیب بافتی به دستگاه گوارش باعث افزایش سیستمیک اینفلامازوم به دلیل ترانسلوکاسیون مولکول‌های PAMP می‌شود. APCهای فعال شده سپس باعث تحریک و تکثیر لنفوسیت‌های T اهداکننده می‌شوند که واکنش مؤثر CD8+ / سلول‌های کشنده طبیعی (NK) را تحریک می‌کند، با تقویت محلی بافتی توسط سایتوکاین‌های التهابی محلول مانند γ-IFN و TNF-α.
درجات بالینی GVHD حاد پوستی:
- مرحله ۱ – کمتر از ۲۵ درصد سطح بدن درگیر است
- مرحله ۲ – ۲۵ تا ۵۰ درصد سطح بدن درگیر است
- مرحله ۳ – بیش از ۵۰ درصد سطح بدن درگیر است یا اریترودرمای عمومی
- مرحله ۴ – اریترودرمای عمومی با تشکیل تاول و پوسته‌ریزی
درجات بالینی GVHD حاد کبدی:
- مرحله ۱ – بیلی‌روبین ۲-۳ میلی‌گرم/دسی‌لیتر
- مرحله ۲ – بیلی‌روبین ۳-۶ میلی‌گرم/دسی‌لیتر
- مرحله ۳ – بیلی‌روبین ۶-۱۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر
- مرحله ۴ – بیلی‌روبین بیش از ۱۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر
درجات بالینی GVHD حاد دستگاه گوارش:
- مرحله ۱ – تهوع/استفراغ یا اسهال ۵۰۰-۱۰۰۰ میلی‌لیتر در روز
- مرحله ۲ – اسهال ۱۰۰۰-۱۵۰۰ میلی‌لیتر در روز
- مرحله ۳ – اسهال بیش از ۱۵۰۰ میلی‌لیتر در روز
- مرحله ۴ – درد شدید شکمی ± ایلئوس فلجی غیرعفونی یا هماتوشزی
طبقه‌بندی GVHD حاد:
- فوق حاد – شروع قبل از روز ۱۴ پس از پیوند
- حاد کلاسیک – شروع قبل از روز ۱۰۰ پس از پیوند
- حاد پایدار، عودکننده، شروع دیرهنگام – شروع پس از روز ۱۰۰ پس از پیوند یا تزریق لنفوسیت اهداکننده
GVHD حاد با شدت خفیف تا متوسط (مرحله ۱-۲) در حدود ۳۰-۴۰٪ از بیمارانی که پیوند مغز استخوان آلوژنیک دریافت کرده‌اند رخ می‌دهد. ارگان‌های درگیر معمولاً پوست، کبد و مخاط روده‌ای هستند؛ درگیری محدود پوستی شایع‌ترین است. بروز و شدت بیماری با درجه ناهماهنگی آنتی‌ژن سازگاری بافتی (MHC) بین اهداکننده و میزبان ارتباط دارد، اما عوامل کلیدی دیگر مرتبط با توسعه GVHD حاد شامل افزایش سن گیرنده پیوند و ناهماهنگی جنسیت بین اهداکننده و گیرنده و همچنین پروفیلاکسی GVHD داده شده به گیرنده سلول بنیادی است.
GVHD فوق حاد که در عرض ۱۴ روز پس از پیوند رخ می‌دهد، حدود ۲۷٪ از کل موارد GVHD حاد را تشکیل می‌دهد و در حدود ۸۸٪ از بیماران پوست را درگیر می‌کند. GVHD فوق حاد با تب‌های بالا و بیماری پوستی شدیدتر، پاسخ کمتر به استروئیدهای موضعی و مرگ‌ومیر بالاتر غیرعودی نسبت به GVHD حاد معمولی ظاهر می‌شود. عوامل خطر برای GVHD فوق حاد شامل اهداکننده ناهماهنگ مرتبط یا همسان غیرمرتبط، ناهماهنگی جنسیت اهداکننده-گیرنده، رژیم آماده‌سازی میلوابلاتیو و دریافت بیش از ۵ رژیم شیمی‌درمانی قبلی است.
GVHD عامل اصلی بیماری‌زایی و مرگ‌ومیر غیرعودی در میان گیرندگان پیوند سلول بنیادی است.