آسیب فشار (Pressure Injury)
آسیب فشار زمانی رخ می‌دهد که آسیب محلی به پوست و بافت زیرین به دلیل فشار بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی ایجاد می‌شود. این آسیب به واسطه نیروهای فشار، برش (Shear) و اصطکاک (Friction) به صورت جداگانه یا به صورت ترکیبی ایجاد می‌شود. آسیب‌های فشار که قبلاً به عنوان زخم بستر (Decubitus Ulcers) شناخته می‌شدند، به عنوان زخم‌های فشاری و زخم‌های بستر نیز شناخته می‌شوند. نقاط شایع برای تشکیل آسیب فشار شامل ساکروم (Sacrum)، توبروزیته ایسکیال (Ischial Tuberosity)، تروکانتر (Trochanter) و کالکانئوس (Calcaneus) هستند. سایر مکان‌ها شامل آرنج، مچ پا، اسکاپولا (Scapula) و پس‌سر (Occiput) هستند، اما شایع‌ترین نقاط ساکروم و پاشنه‌ها هستند. آسیب‌های فشار بر 1.5 تا 3 میلیون نفر در ایالات متحده تأثیر می‌گذارند و هزینه سالانه تقریباً 5 میلیارد دلار را به همراه دارند.
آسیب‌های فشار به‌طور شایع‌تری در برخی از گروه‌های بیماران، مانند سالمندان، بیماران جراحی شده برای شکستگی لگن و بیماران با آسیب نخاعی رخ می‌دهند. همچنین، این آسیب‌ها در بیماران خانه سالمندان و مراکز مراقبت‌های ویژه یا بیمارانی که به هر نحوی بستری هستند، شایع‌تر هستند.
عوامل مؤثر در تشکیل آسیب‌های فشار شامل موارد زیر می‌باشند:
• فشار – عامل اصلی مؤثر در تشکیل زخم‌ها. مدت زمانی که فشارهای بالا ادامه دارند به اندازه میزان فشار اهمیت دارد. بنابراین، کاهش مداوم فشار از آسیب به بافت یا مرگ بافت جلوگیری می‌کند. • اصطکاک – زمانی رخ می‌دهد که دو سطح در برابر حرکت در سطح تماس خود مقاومت کنند و باعث آسیب به لایه‌های سطحی پوست شود. اپیدرم سایش پیدا می‌کند و ممکن است تاول‌های درون اپیدرمی ایجاد شوند که منجر به فرسایش سطحی پوست می‌شوند، مانند یک سوختگی ملایم. این حالت می‌تواند زمانی رخ دهد که بیمار روی ملحفه تخت کشیده شود (که به آن سوختگی ملحفه گفته می‌شود) یا زمانی که بیمار از یک پروتز نامناسب استفاده می‌کند. • نیروهای برشی – ناشی از حرکت استخوان و بافت زیرپوستی نسبت به پوست. جاذبه بدن را به سمت پایین می‌کشد، اما به دلیل اصطکاک از حرکت آن جلوگیری می‌شود (همان‌طور که وقتی سر تخت به بیش از 30 درجه بالا برده می‌شود یا بیمار نشسته از روی صندلی سر می‌خورد). حتی اگر بدن به سمت پایین یا جلو کشیده شود، پوست در جای خود ثابت می‌ماند. این شامل تعامل جاذبه و اصطکاک برای ایجاد این نیروهای برشی است. برش مسئول بخش زیادی از آسیب‌های مرتبط با آسیب‌های فشار است. • رطوبت – سطوح مرطوب به دو روش مستعد تشکیل زخم می‌شوند: اول، رطوبت اثرات فشار، اصطکاک و برش بر روی پوست را با کاهش مقاومت آن در برابر این نیروها افزایش می‌دهد و دوم با ایجاد ماکرواسیون پوست، به این ترتیب احتمال تشکیل زخم پنج برابر افزایش می‌یابد. شرایطی که منجر به رطوبت اضافی می‌شوند ممکن است به دلیل تعریق، بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع یا نشت از محل زخم ایجاد شوند.
آسیب‌های فشار بر اساس میزان آسیب به بافت، طبق پنل مشاوره زخم فشار ملی (NPUAP) طبقه‌بندی می‌شوند:
• مرحله 1: پوست سالم با ناحیه اریتمای غیرقابل‌سفیدشدن. این معمولاً بر روی یک برجستگی استخوانی قرار دارد. • مرحله 2: از دست دادن جزئی ضخامت پوست با از دست دادن اپیدرم و بخشی از درم. به صورت یک زخم کم عمق با رنگ قرمز-صورتی ظاهر می‌شود. هیچ‌گونه نسج مرده یا بافت نکروتیک در قاعده وجود ندارد. ممکن است به صورت یک تاول بسته یا باز پر از سرم نیز ظاهر شود. • مرحله 3: از دست دادن کامل ضخامت پوست با از دست رفتن اپیدرم و درم و آسیب یا نکروز بافت زیرپوستی. آسیب تا زیر فاسیا ادامه دارد، اما از آن عبور نمی‌کند. چربی زیرپوستی ممکن است قابل مشاهده باشد، اما عضله، تاندون یا استخوان دیده نمی‌شود. نسج مرده ممکن است وجود داشته باشد، اما مانع از تخمین میزان از دست رفتن بافت نمی‌شود. تونل‌سازی یا زیرپوسیدگی ممکن است وجود داشته باشد. • مرحله 4: از دست دادن کامل ضخامت پوست با تخریب وسیع، نکروز بافت و آسیب به استخوان، عضله یا سایر ساختارهای حمایتی که نمایان هستند. • آسیب فشار بافت عمیق: ناحیه‌ای از پوست سالم محلی که به رنگ بنفش یا قرمز-مارون است. ممکن است به صورت یک تاول پر از خون ناشی از آسیب به بافت نرم زیرین ظاهر شود. تغییرات پوستی پیشین ممکن است شامل پوستی باشد که دردناک، سفت، نرم یا دارای دمای متفاوت نسبت به پوست اطراف باشد. • غیرقابل‌مرحله‌بندی: از دست رفتن کامل ضخامت بافت که قاعده زخم با نسج مرده یا یک اسکار پوشیده شده و بنابراین، عمق واقعی آسیب تا زمانی که این‌ها برداشته نشوند قابل تخمین نیست.
سیستم مرحله‌بندی به‌روزشده NPUAP 2016 همچنین شامل موارد زیر است:
• آسیب فشار مرتبط با دستگاه پزشکی (توصیف یک علت‌شناسی): ناشی از استفاده از دستگاه‌هایی که برای مقاصد درمانی طراحی و اعمال شده‌اند. آسیب به‌طور کلی با الگو یا شکل دستگاه همخوانی دارد. مرحله‌بندی با استفاده از سیستم مرحله‌بندی انجام می‌شود. • آسیب فشار غشای مخاطی: بر روی غشاهای مخاطی با سابقه استفاده از دستگاه پزشکی در محل آسیب یافت می‌شود. به دلیل آناتومی بافت قابل مرحله‌بندی نیست.
هنگام تخمین عمق آسیب‌های فشار برای اهداف مرحله‌بندی، مهم است که به مکان آناتومیکی توجه کنید، به ویژه در مورد زخم‌های مرحله 3. زخم‌های روی پل بینی، گوش، پس‌سر و قوزک پا بافت زیرپوستی ندارند و در نتیجه بسیار کم عمق خواهند بود (اما همچنان به عنوان مرحله 3 درجه‌بندی می‌شوند)، در مقایسه با یک زخم مرحله 3 روی ساکروم.