سل (TB) چیست؟
سل (TB) به عفونت با ارگانیسم‌های کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis complex) اشاره دارد که شامل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis)، مایکوباکتریوم آفریکانوم (Mycobacterium africanum) و مایکوباکتریوم بویس (Mycobacterium bovis) می‌شود. سل همچنان یک نگرانی عمده در حوزه بهداشت جهانی است و به همراه اچ‌آی‌وی (HIV) یکی از علل اصلی مرگ و میر ناشی از بیماری‌های عفونی است. این خلاصه بیشتر به سل ریوی می‌پردازد. سل گوارشی و سل پوستی به‌طور جداگانه مورد بررسی قرار می‌گیرند.
وضعیت جهانی سل
سازمان جهانی بهداشت (WHO) تخمین می‌زند که در سال ۲۰۲۱، ۱.۵ میلیون نفر به دلیل سل جان خود را از دست داده‌اند که شامل ۱۸۷,۰۰۰ بیمار مبتلا به اچ‌آی‌وی مثبت می‌شود. سل در مردان شایع‌تر از زنان است و بیشتر موارد در افراد بین ۱۵ تا ۵۹ سال رخ می‌دهد.
توزیع جغرافیایی و گروه‌های پرخطر
در ایالات متحده، تفاوت‌های قابل توجهی در توزیع جغرافیایی موارد سل وجود دارد و بیشتر موارد در نیویورک، نیوجرسی، کالیفرنیا، تگزاس و فلوریدا رخ می‌دهد. بیش از دو سوم بیماران از مناطق شهری با جمعیت بیش از ۵۰۰,۰۰۰ نفر می‌آیند. نابرابری‌های نژادی و قومی نیز در بار بیماری وجود دارد، به‌طوری‌که در افراد فقیر شهری، افرادی با اختلال مصرف الکل، مصرف‌کنندگان داروهای تزریقی، افراد بی‌خانمان، کارگران مهاجر و زندانیان مشاهده می‌شود. افراد خارجی‌تبار از کشورهایی با شیوع بالای سل، بیماران مبتلا به اچ‌آی‌وی، و کارکنان و ساکنان مراکز مراقبت‌های بهداشتی بلندمدت، مؤسسات روانی، بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها گروه‌هایی با خطر بالای بیماری هستند.
میکروب عامل سل
ارگانیسم عامل در ایالات متحده معمولاً مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (M. tuberculosis) است که یک باسیل هوازی، رشد آهسته و اسید-مقاوم است. انسان‌ها تنها مخزن این عفونت هستند. تقریباً تمامی عفونت‌ها از طریق استنشاق هسته‌های قطره‌ای که حاوی ذرات عفونی هستند و به وسیله سرفه، عطسه یا صحبت کردن در هوا پراکنده می‌شوند، به‌دست می‌آیند. این ذرات در هوا خشک شده و برای مدت طولانی معلق می‌مانند؛ زمانی که استنشاق می‌شوند، می‌توانند به مجاری هوایی انتهایی برسند. بیشتر موارد نیاز به مواجهه طولانی و مکرر با آئروسل دارند. مثبت بودن اسمیر خلط، که در حضور حفره‌های ریوی شایع است، و شدت و فراوانی سرفه میزان عفونت‌زایی منبع را تعیین می‌کند. بیماران مبتلا به ایدز و سل ریوی ممکن است در غیاب ضایعات حفره‌ای در عکس قفسه سینه به دلیل بار باکتریایی بسیار بالا، بسیار مسری باشند.
به‌ندرت، مایکوباکتریوم بویس (M. bovis) می‌تواند در انسان بیماری ایجاد کند و کمتر از ۲ درصد موارد در ایالات متحده را تشکیل می‌دهد. عفونت عمدتاً از طریق مصرف محصولات لبنی آلوده و غیرپاستوریزه رخ می‌دهد. کسانی که در معرض خطر بیشتری قرار دارند شامل کشاورزان لبنی، کارگران کشتارگاه و شکارچیان می‌شوند.
مایکوباکتریوم آفریکانوم (Mycobacterium africanum) معمولاً در بخش‌هایی از آفریقا دیده می‌شود.
مکانیسم عفونت و پاسخ بدن
باسیل‌های سل از قطره عفونی توسط ماکروفاژهای آلوئولی به‌ویژه در مناطق بالایی و میانی ریه که بیشترین جریان هوا را دارند، جذب می‌شوند. نفوذ باکتری‌ها به فضای بین‌الپلورال باعث التهاب موضعی و تراکم با خروج اگزودا و نفوذ سلولی می‌شود. این ویژگی عفونت اولیه ریوی به عنوان کانون گون (Ghon focus) شناخته می‌شود. سپس باسیل‌ها به سرعت توسط گره‌های لنفاوی مدیاستینال (هیلار و/یا پارا-تراکئال) جذب شده و باعث بزرگ شدن و آبکی شدن آنها می‌شوند که باسیل‌هایی را آزاد می‌کند که می‌توانند از طریق خون در سراسر بدن پخش شده و به اندام‌های مختلف نفوذ کنند. کانون گون و بزرگ شدن گره‌های لنفاوی مدیاستینال، کمپلکس اولیه یا کمپلکس رانکه (Ranke complex) را تشکیل می‌دهند. در اکثر بیماران، عفونت به صورت نهفته باقی می‌ماند و با توسعه ایمنی سلولی-واسطه شده که در عرض ۳ هفته تا ۳ ماه باعث تست پوستی (تست توبرکولین) مثبت می‌شود، برای همیشه کنترل می‌شود. با این حال، در ۵ تا ۱۰ درصد بیماران، عمدتاً در عرض ۲ تا ۳ سال، این عفونت اولیه به سمت سل فعال پیشرفت می‌کند. این پیشرفت در وضعیت‌های سرکوب ایمنی مانند ایدز و در کودکان زیر ۵ سال شایع‌تر است. در حالی که سل ریوی شایع‌ترین شکل سل در بزرگسالان و کودکان است، سل خارج ریوی می‌تواند در هر گروه سنی رخ دهد، هرچند در گروه‌های سنی جوان‌تر شایع‌تر است (مثلاً لنفادنوپاتی توبرکولوزی).
عوامل موثر بر فعال‌سازی مجدد
عوامل متعددی می‌توانند عفونت نهفته را دوباره فعال کرده و به بیماری فعال منجر شوند. عفونت اچ‌آی‌وی، دیابت کنترل نشده، نارسایی کلیه، بدخیمی‌ها، شیمی‌درمانی، استفاده از استروئید و سوءتغذیه برخی از عوامل خطر برای فعال‌سازی مجدد هستند. استفاده از آنتاگونیست‌های فاکتور نکروز تومور مانند اینفلیکسیمب گزارش شده که باعث فعال‌سازی مجدد سل می‌شود. اگرچه بیشتر موارد در بزرگسالان بازتاب فعال‌سازی مجدد عفونت قبلی (که به عنوان سل پس از اولیه نیز شناخته می‌شود) هستند، عفونت مجدد خارجی